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Das angelsächsische Emergency Department - Seite 2

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Der Einsatz von Hospitalisten im ED

In den USA übernahm in den letzten Jahren eine wachsende Zahl sog. „Hospitalisten“ die Versorgung stationär zu behandelnder Patienten anstelle von Assistenzärzten oder konsiliarisch tätigen Allgemeinärzten, initial hauptsächlich in der Inneren Medizin und Pädiatrie. Ihrer Ausbildung nach handelt es sich bei Hospitalisten überwiegend um festangestellte allgemeine Internisten, die mittlerweile nicht nur die genannten Stationen versorgen, sondern auch konsiliarisch den Chirurgen bei der Stationsarbeit entlasten können, einschließlich der Triage-Arbeit im ED. Diese Entwicklung widerspricht scheinbar der zunehmenden Spezialisierung in der Medizin, tatsächlich hat sich aber der Hospitalist auf sein Arbeitsgebiet, die Betreuung des Krankenhauspatienten, ähnlich wie der praktische Arzt auf den ambulanten Sektor, spezialisiert. 

In einer Studie des Johns Hopkins Medical Center waren Hospitalisten die alleinige Anlaufstelle eines aktiven Bettenmanagement, was zu einer kürzeren Durchlaufzeit im ED, vermehrten stationären Aufnahmen und einer Abnahme der Zeiten führte, in denen das ED wegen Überlastung Notfälle weiterleiten musste. Positive Erfahrungen mit Hospitalisten wurden auch in der chirurgischen Notfallaufnahme selbst gemacht – nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt der Kosteneffektivität. Dies kann bei der Forderung nach einem speziellen Facharzt für Notfallmedizin als Leiter einer INA sowohl als Pro- als auch als Gegenargument verwendet werden. Pro deshalb, weil offensichtlich der Erfahrene, der sich auf die Arbeit im ED konzentriert, dessen Effektivität und Qualität erhöht, kontra, weil es augenscheinlich hierzu keiner Subspezialität „Notfallmedizin“ bedarf. 

Der praktische Arzt in der Notfallambulanz – ein Modell der integrierten Versorgung unter Kostengesichtspunkten

In einer prospektiven Erhebung des King’s College (London) ließen sich 41 % der Patienten, die im ED behandelt wurden, der Gruppe der Primärversorgung zurechnen, d.h. die Patienten hätten ebenso gut vom Hausarzt behandelt werden können. Ein Teil dieser so definierten Patienten wurde unter kontrollierten Bedingungen nicht von den festangestellten Ärzten in Weiterbildung des ED, sondern von Allgemeinmedizinern versorgt, die auf Honorararztbasis Sprechstunden im ED abhielten. Die Allgemeinmediziner verbrauchten weniger Ressourcen, kenntlich z.B. an einer geringeren Zahl an Röntgenuntersuchungen, Diagnostik, Verschreibungen und Überweisungen. 

Dies führte zu deutlich geringeren Behandlungskosten, die Kosten pro Fall betrugen durchschnittlich 58 £, wenn ein jüngerer Assistent die Behandlung durchführte, 44 £, wenn ein erfahrener Assistent oder wenn der Allgemeinmediziner die Behandlung durchführte, 32 £. Hinsichtlich klinischem Ergebnis und Patientenzufriedenheit gab es keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Die erste randomisierte Studie zu dieser Fragestellung kam zu dem gleichen Ergebnis. Beide  Studien belegen, dass der erfahrene Allgemeinarzt im ED wirtschaftlicher arbeitet als der Assistenzarzt des ED und unterstützen so indirekt die amerikanische Empfehlung des Einsatzes von Hospitalisten in diesem Bereich. In den Niederlanden wurden aufgrund dieser Erkenntnisse die ersten sogenannten integrierten Notfallstellen („Integrated Emergency Posts“) eingerichtet, in denen durch eine Organisation an einem Zugangspunkt die adäquate Versorgung von Notfällen erfolgt, die komplexe spezialisierte Versorgung durch Ärzte des ED, die weniger komplexe Behandlung durch Allgemeinmediziner. 

Die im Krankenhaus integrierte Kooperative der Niedergelassenen kann dabei völlig selbstständig arbeiten, die Zuteilung der Patienten zu beiden Arztgruppen („Gatekeeper“-Funktion) erfolgt an der Aufnahme durch besonders geschulte Pflegekräfte oder Arzthelferinnen. Die Einrichtung von IEPs ist sozioökonomisch sinnvoll, führt aber zu einer Arbeitsumverteilung mit Entlastung des festangestellten Klinikpersonals mit entsprechenden finanziellen Einbußen und Reduzierung des Klinikbudgets. Ob des Weiteren genügend Allgemeinärzte  vorhanden oder bereit sind, in einem solchen durchaus empfehlenswerten Modell mitzuwirken,  ist regional unterschiedlich zu beantworten. Der Erfolg hängt davon ab, ob es gelingt, den ärztlichen Bereitschaftsdienst der kassenärztlichen Vereinigungen umzustrukturieren und einzubinden. 

Die sichere Intubation als Qualitätsmerkmal der hospitalbasierten Notfallmedizin

Den kritisch Kranken falls notwendig rasch und sicher im ED intubieren zu können, wird als ein wichtiges Qualitätsmerkmal der Notfallmedizin angesehen. Verschiedene Untersucher haben die Intubations-Fertigkeit von Notfallmedizinern überprüft. Eine der größten Recherchen  hierzu wurde von Sagarin et al. (2005) vorgelegt: In dieser Studie führten Notfallmediziner in Ausbildung 77 % (5768 / 7498) aller initialen Intubationsversuche in 31 ED der USA und Kanada durch. Der Erst-Intubierende war in 90 % der Fälle erfolgreich, davon bei 83 % der Patienten im ersten Versuch. Diese Ergebnisse sind denen von Anästhesisten durchaus ebenbürtig. In einem prospektiven Vergleich von Ärzten in Weiterbildung für Anästhesie mit solchen in Notfallmedizin bestand kein Unterschied zwischen beiden Ausbildungsgängen. 

Das Gleiche gilt auch für die Fachärzte: In einer prospektiven Erhebung gelang mit maximal 2 Versuchen 94,6 % der Anästhesisten und 95,2 % der Notfallmediziner die Intubation traumatisierter Patienten. Diese Daten können in zwei Richtungen interpretiert werden: Die Anhänger eines Facharztes „Notfallmedizin“ werden argumentieren, dass Notfallmediziner das „Intubationsgeschäft“ genauso gut wie Anästhesisten beherrschen, während die Gegenseite auf die fehlende Notwendigkeit der Vorhaltung eines speziellen Notfallmediziners hinweisen kann, solange der Anästhesist über die (zentrale) Notfallaufnahme jederzeit erreichbar ist.

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